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一、臨床一般資料（病種、病例總數(shù)和病例的選擇）：

二、臨床試驗(yàn)方法：

三、所采用的統(tǒng)計(jì)方法及評(píng)價(jià)方法：

四、臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

五、臨床試驗(yàn)結(jié)果：

六、臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的不良事件和副作用及其處理情況：　

七、臨床試驗(yàn)效果分析：　

八、臨床試驗(yàn)結(jié)論：

九、適應(yīng)癥、適用范圍、禁忌癥和注意事項(xiàng)：

十、存在問(wèn)題及改進(jìn)建議：

臨床試驗(yàn)人員

職務(wù)

職稱(chēng)

所在科室

簽 名

負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床試驗(yàn)管理部門(mén)意見(jiàn)：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （蓋章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日